Los Rodeos 1977

Texto: José Sánchez Alarcos

Los Rodeos 1977: una fecha negra en la historia de la aviación y el control aéreo.

Cerca de seiscientas personas fallecieron en el choque de dos aviones de KLM y PanAm. 70 personas sobrevivieron en el accidente más grave de la historia de la aviación comercial del mundo.

Resumen

 El 27 de marzo de 1977 se produjo en el aeropuerto de Los Rodeos el accidente que, todavía hoy, ha tenido mayor coste en víctimas de la historia de la aviación comercial en el mundo.

 Dos aviones Boeing 747 de las compañías holandesa KLM y americana Pan Am, respectivamente, se estrellaron en tierra cuando el avión de Pan Am, con autorización de la torre de control, estaba rodando en sentido contrario al de despegue por la pista en servicio y el avión de KLM inició la maniobra de despegue sin autorización; en el momento del impacto, el avión de KLM había realizado la rotación y, aunque fuera por poco, se encontraba completamente en el aire.

La escasa visibilidad de ese día provocó que los tripulantes de cada avión no pudieran ver al otro hasta un momento en el que fue físicamente imposible evitar el impacto. Como consecuencia, ninguno de los 248 ocupantes del avión de KLM sobrevivió, mientras que en el avión de Pan American fallecieron 326 personas; el número de supervivientes, con distintos grados de gravedad ascendió a 70 personas.

 Hechos

El Boeing 747, matrícula N 736 PA, en vuelo 1736, partió del Aeropuerto Internacional de Los Ángeles (California, U.S.A) el 26 de marzo de 1977 a las 0129 horas GMT, llegando al Aeropuerto Internacional John F. Kennedy a las 0617 horas GMT. Después de que el avión fue cargado de combustible y, efectuado el relevo de su tripulación, despegó desde el citado aeropuerto hacia Las Palmas de Gran Canaria a las 0742 horas GMT.

El Boeing 747 matrícula PH–BUF despegó del Aeropuerto de Schiphol, en Ámsterdam, con destino a Las Palmas de Gran Canaria. El vuelo era parte de la serie Charter KL 4805/4806 Amsterdam–Las Palmas–Amsterdam, operado por K.L.M, por cuenta de The Holland International Travel Group.

Mientras ambos aviones se encontraban en ruta hacia Las Palmas, una bomba explotó en el terminal de pasajeros del aeropuerto. Este quedó cerrado al tráfico por los daños y, ante el aviso de una segunda bomba, se desvió gran parte del tráfico, incluidos estos dos aviones, al aeropuerto de Los Rodeos en Tenerife.

El avión de KLM aterrizó a las 1338 del día del accidente, desembarcando transitoriamente al pasaje mientras esperaban la apertura del aeropuerto de Las Palmas; a las 1656, una vez abierto al tráfico el aeropuerto de destino, solicitó permiso para rodar por la pista en servicio hasta el punto de despegue, donde debería realizar un giro de 180 grados para iniciar.

La maniobra

El avión de Pan Am, que llegó a Los Rodeos a las 1415, no desembarcó a su pasaje y, cuando el aeropuerto de Las Palmas se abrió, estaba listo para el despegue. A pesar de ello, como uno más del cúmulo de casualidades, se vio obligado a esperar al avión de KLM, ya que éste obstruía su salida del estacionamiento. A las 1702 solicitó la autorización para el rodaje; la autorización le fue dada para rodar por la pista en servicio, abandonando ésta en la tercera intersección a fin de liberarla y permitir su uso para el despegue de otros aviones.

El informe meteorológico registrado a esta misma hora indicaba una visibilidad en pista de 300 metros con llovizna y bancos de niebla. Mientras ambos aviones estaban en movimiento, les fue notificado que las luces del centro de la pista estaban fuera de servicio; esto, la falta de visibilidad y el ángulo de salida de la pista, llevó a que el avión de Pan Am se pasase de intersección, no abandonando la pista por la intersección indicada e intentando hacerlo por la siguiente.

A las 1705, el avión de KLM notificó su posición en la cabecera de la pista en servicio y listo para el despegue (1). Las instrucciones correspondientes le fueron transmitidas apenas diez segundos después de su notificación de posición con el siguiente mensaje: KLM eight seven zero five, you are cleared to the PAPA beacon, climb to and maintain flight level niner zero, right turn after take–off (2), proceed with heading zero four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR.

Siguiendo el procedimiento establecido, el segundo piloto del avión de KLM repitió las instrucciones recibidas de la siguiente forma: Roger, sir; we are cleared to the PAPA beacon, flight level nine zero until intercepting the three two five. Y añade la frase We are now at take–off (Estamos en despegue???).

El controlador interpretó esta frase, bastante confusa, en el sentido de que el avión estaba listo para el despegue (3), que aún no ha sido autorizado y contestó: Okay…standby for take–off; I will call you.

(1)El FDR registró, inmediatamente antes de esta petición, una aceleración de motores seguida de un aviso del segundo piloto en el sentido de que aún no tenían permiso para despegar. La respuesta del comandante fue: Sí, ya lo sé, pídelo. El segundo pidió autorización y antes de concluir la autorización de control de tráfico, el comandante aceleró mientras el segundo repetía la transmisión recibida e introducía la frase We are at take off.

(2)La expresión en negrilla es el posible origen del error por interpretar el piloto de KLM que significaba autorización para despegar.

(3)Debe hacerse notar que los miembros de la comisión de investigación tampoco dedujeron de la frase empleada que el avión había iniciado la carrera de despegue, interpretándola en el sentido de que estaban preparados.

Mientras se producía esta transmisión del controlador, comenzó un chirrido en la radio de unos tres segundos de duración, iniciándose inmediatamente después del Okay y acabando al mismo tiempo que la transmisión del controlador al avión de KLM. La causa del chirrido fue la intervención del avión de Pan Am que, al oír la frase ambigua procedente del avión de KLM, entendió que, posiblemente, el avión indicaba que estaba iniciando la maniobra de despegue, por lo que transmitió: we are still taxiing down the runway. La irrupción del mensaje de Pan Am en el mensaje del controlador al avión de KLM impidió que desde éste se escuchase con claridad cualquiera de las dos comunicaciones, que podrían haber avisado a la tripulación de que la pista en servicio estaba ocupada y de que aún no estaban autorizados a despegar.

A las 1706, el controlador se dirigió al avión de Pan Am para indicarle que notificase el momento en que dejase la pista libre con objeto de autorizar el despegue del avión de KLM. Cuatro segundos después, el avión de Pan Am respondió Okay; Will report when we’re clear.

Estas dos transmisiones fueron escuchadas desde el avión de KLM, ya en carrera de despegue, y dieron lugar a la siguiente conversación en la cabina:

MECÁNICO: Entonces ¿no está fuera?

COMANDANTE: ¿Qué dices?

MECÁNICO: ¿Que si no está fuera el de Pan American?

COMANDANTE: Oh, sí (con rotundidad).

Quince segundos después de la transmisión realizada por el avión de Pan Am, el segundo piloto de KLM cantó la V1. A las 1706:47, la grabación de la cabina registra una exclamación del comandante del avión de KLM mientras que la grabación del avión de Pan Am muestra que vieron al avión que se les aproximaba 9,5 segundos antes del impacto.

En el momento en que el impacto se produjo, el avión de KLM se encontraba ya completamente en el aire; de hecho, el impacto principal se produjo entre el tren principal del KLM y la zona del motor número 3 del PAN AM.

Debido a ello, y a que el avión de Pan Am estaba abandonando la pista, el choque no fue tan violento como cabría esperar de la velocidad de un avión en despegue; sin embargo, el incendio de grandes proporciones que se produjo y el hecho de que uno de los motores, al desprenderse, pasase a gran velocidad a través de la cabina del avión de Pan Am, hicieron que el desastre alcanzase las dimensiones ya conocidas.

Aspectos psicológicos

Hasta fechas no muy anteriores al accidente, los comandantes de las diversas compañías tenían la potestad de alargar las jornadas de trabajo de las tripulaciones; en esta fecha, no obstante, el respeto a las reglamentaciones sobre las jornadas máximas a realizar era algo exigido con una gran rigidez, especialmente en algunos países como Holanda.

Un ligero retraso en el despegue, en el caso del avión de KLM, podría haber obligado a cancelar éste, con el consiguiente trastorno para pasaje y tripulación; en algunas de las transmisiones, así como en la grabación de cabina, pudo percibirse que el comandante se encontraba distraído, más preocupado por este asunto que por el correcto pilotaje del avión.

Por otra parte, el empeoramiento de las condiciones meteorológicas en Tenerife y la probabilidad de que el aeropuerto llegase a encontrarse bajo mínimos en poco tiempo incrementaban la prisa de la tripulación por abandonar la isla. A pesar de ello, todos los procedimientos de listas de comprobación en cabina fueron realizados escrupulosamente y conforme a las normas.

Otro aspecto relevante es la asimetría existente entre el comandante y el segundo piloto de KLM; el comandante tenía un gran prestigio en la compañía donde era el instructor jefe de pilotos, habiendo sido él mismo quien había autorizado el pase del segundo piloto a la flota de 747, avión en el que tenía en el momento del accidente menos de 100 horas de experiencia.

La magnitud del accidente lo ha convertido en objeto de gran cantidad de estudios y análisis, dando lugar incluso a reconstrucciones en video. En un análisis retrospectivo, el segundo piloto del avión de Pan Am señaló que se percibía al segundo piloto de KLM angustiado; no obstante, cuando el segundo piloto del avión de KLM indica que no tienen permiso, la respuesta del comandante parece la propia de un instructor pillado en falta y que reconvierte la situación en una especie de examen: Sí, ya lo sé; pídelo.

Las tareas del comandante de KLM como instructor jefe le habían llevado a una gran cantidad de práctica en simulador en los últimos años; en consecuencia, su actividad como piloto al mando en rutas largas era menor de la que cabía esperar en un piloto de su experiencia, lo que podía haber introducido en una situación como la de Tenerife un nivel de ansiedad considerablemente más elevado que el esperable en un piloto con experiencia real reciente.

A pesar de que el entrenamiento en simulador reproduce lo más fielmente posible las condiciones del vuelo en cuanto a control del avión se refiere, no solían reproducirse aspectos “secundarios” como las autorizaciones de control; esta relativa pérdida del hábito adquirido y las prisas por despegar podrían haber contribuido al olvido.

La asimetría en la autoridad de ambos pilotos y el prestigio del comandante pudieron contribuir a rebajar el nivel de atención del segundo piloto en el vuelo, a la vez que trataba de dar una buena imagen ante su aún reciente examinador o, alternativamente, a mostrar una sumisión ante la autoridad que, posiblemente, no se habría dado en otra situación.

El inicio de una maniobra de despegue de la forma en que ésta se realizó y la aceptación incondicional por el segundo piloto y el mecánico, una vez oídas la transmisión de la torre y la respuesta del avión de Pan Am, indicando que el otro avión ya había abandonado la pista, sólo pueden comprenderse en una clave de confianza o de sumisión absolutas hacia la persona al mando.

Otros factores

A lo largo del caso, han podido observarse un conjunto de factores, cuya concatenación desembocó en el desastre. En su momento, los medios de comunicación especularon con la importancia de un Ok por parte del controlador de torre, separado por unos segundos del mantenga posición para el despegue que se vio estorbado por la transmisión de Pan Am, y que podría haber sido interpretado como una autorización.

De hecho, el avión de KLM había iniciado el despegue unos seis segundos antes del ya famoso Ok, porque pareció interpretar como autorización la comunicación de control de tráfico; es cierto, no obstante, que el Ok fue la única parte recibida de la transmisión y, en una interpretación libre, podría haberse considerado como una confirmación de esa autorización.

El piloto de Pan Am no tenía claro cuál era la intersección en la que debía haber abandonado la pista activa; a pesar de que esto, desde el punto de vista del rigor de su actuación, es irrelevante (puesto que avisó por dos veces de su presencia), se trata de un elemento más atribuible en exclusiva a la mala suerte.

La congestión de tráfico en Tenerife, motivada por el desvío de los aviones desde Las Palmas, obligó a utilizar la pista activa como si fuera de rodadura; aunque el procedimiento se ajusta a las normas, está claro que aumenta el nivel de riesgo, especialmente en un día en que la visibilidad era muy reducida.

La maniobra de despegue del avión de KLM fue realizada en la modalidad de potencia reducida; la escasa carga de combustible, aproximadamente un cuarto de su capacidad, así como la escasa ocupación del avión, invitaban a aprovechar la oportunidad para reducir el consumo. Nuevamente, nos encontramos en este punto con el factor mala suerte: si todos los factores se hubieran concatenado de la forma en que lo hicieron y el avión hubiese despegado con plena potencia, la carrera de despegue habría sido más corta evitándose el accidente.

Conclusiones y recomendaciones

Afortunadamente, es difícil que pueda llegar a producirse un caso semejante, dada la inverosímil concatenación de circunstancias que coincidió; de la relación que mostramos de todas ellas, se desprende que bastaría que una sola no se hubiera producido, para que el accidente no hubiera tenido lugar:

• Cierre del aeropuerto de Las Palmas, debido a la explosión de una bomba y amenaza de una segunda.

• Condiciones meteorológicas marginales en el aeropuerto de Los Rodeos.

• Obstrucción de la vía de salida en el aparcamiento (congestionado debido al cierre de Las Palmas) por parte del avión de KLM; a pesar de que el avión de PAN AM estuvo antes preparado para el despegue, se vio obligado a esperar por carecer de espacio suficiente para salir, lo cual provocó la coincidencia temporal.

• Gran diferencia de status entre el comandante y el segundo de KLM, haciendo que este último no mantuviese una actitud vigilante sobre la actuación del comandante.

• Tiempo de vuelo de la tripulación rozando los límites legales y necesidad de despegar rápidamente o de cancelar el vuelo, con todos los problemas que ello representaría.

• Equivocación de intersección en el avión de PAN AM al abandonar la pista en servicio.

• Coincidencia temporal entre las comunicaciones de torre y avión de PAN AM, estorbándose ambas y no recibiéndose bien en el avión de KLM.

• Utilización de técnica de despegue de potencia reducida con alargamiento de la longitud de pista utilizada.

• Utilización de una frase no estándar, que no fue comprendida ni por el control ni por el comandante del avión de PAN AM, respecto a qué estaban haciendo realmente (We are now at take–off).

• Falta de práctica reciente por parte del comandante de KLM como piloto al mando en vuelo real, habiendo perdido familiaridad con el tipo de incidencias que pueden surgir y aumentando los niveles de angustia asociados a dichas incidencias.

No valoraremos en este capítulo actuaciones en la línea de pensamiento desiderativo como la seguridad del comandante de KLM, respecto a que el avión de PAN AM ya había abandonado la pista activa; es necesario, no obstante, vincular dicha actuación con el cuarto factor antes señalado: en una situación normal, esta seguridad habría sido puesta entre paréntesis por los restantes miembros de la tripulación. En este caso, obviamente, se aceptó una afirmación que, como los hechos se encargaron de demostrar, no tenía ninguna base.

Las recomendaciones derivadas de la investigación, dada la cantidad de factores fortuitos que concurrieron en el accidente, solamente se refieren a dos apartados, de los cuales el primero hace referencia a una regla básica del comportamiento de los pilotos:

• Cumplimiento exacto de las instrucciones y autorizaciones. Obviamente, un cumplimiento exacto exige que las instrucciones sean exactas. La mención de la palabra despegue en las instrucciones de control de tráfico puede inducir a error a un piloto novel, pero no era el caso de ninguno de los implicados en el accidente.

• Modificaciones en las reglas de utilización del lenguaje, evitando la utilización de la palabra despegue en las instrucciones de control de tráfico para evitar su posible confusión con la autorización de despegue a facilitar por la torre; como factor añadido para evitar esta confusión, se recomienda asimismo separar ambas comunicaciones (instrucciones de control y autorización de despegue).

Desde el punto de vista de una persona ajena al ámbito aeronáutico, se contempla una inusitada desproporción entre la magnitud de la catástrofe y la aparente insignificancia de las recomendaciones subsiguientes; sin embargo, éstas, que fueron implantadas posteriormente en los programas de formación de controladores, constituyen el único elemento sobre el que parece poder introducirse alguna mejora si consideramos como no–modificables un conjunto de factores relativos al status–quo.

Algunas compañías, a título de iniciativa particular, comenzaron a formar a sus pilotos en lo relativo al correcto mantenimiento de relaciones en cabina (CRM); no obstante, podrían no ser bien acogidos aspectos tales como políticas de promoción basadas en escalafones(4) o la posibilidad de que, una vez alcanzado el grado de comandante, estos puedan volar transitoriamente como segundos pilotos(5) cuando, por las circunstancias que fuere, hayan perdido el hábito de gestionar los problemas reales del vuelo.

El resto, como se ha mostrado en este mismo apartado, es una acumulación de sucesos fortuitos de tal magnitud que no deja otra salida, salvo la esperanza de que nunca vuelvan a producirse todos juntos(6).

(4)Por encima de estas políticas de promoción formales, suele haber un amplio conocimiento del “quién es quién” entre los pilotos evitando así combinaciones explosivas en la cabina; no obstante, cuando uno de los miembros de la tripulación tiene un elevado status en la compañía ejerciendo como directivo de ésta, es muy dudoso que este mecanismo de control informal le llegue a afectar.

(5)La comisión de investigación, entre los factores mencionados, comenta la escasa práctica de vuelo real en los últimos años del comandante Van Zanten. A pesar de que no hay en el informe final ninguna recomendación sobre el número de horas de vuelo real precisas para mantenerse en activo como piloto, éste es un factor al que hoy se le presta mayor atención que a la fecha del accidente; no obstante, al no figurar este hecho en el capítulo de recomendaciones del informe, no pueden establecerse relaciones causa-efecto entre el accidente y la mayor vigilancia sobre este aspecto.

 (6)Es necesario destacar que este accidente fue el último de una ya larga serie de accidentes con numerosas víctimas mortales en Los Rodeos. Aunque no entre en las atribuciones de una comisión de investigación el consejo acerca de la ubicación de un aeropuerto, inmediatamente después de este accidente se inició la construcción del aeropuerto Tenerife Sur, peor comunicado pero menos conflictivo desde un punto de vista meteorológico. A partir de ese momento y durante una serie de años, Los Rodeos se destinó exclusivamente a vuelos interinsulares (aviones pequeños pilotados por expertos conocedores de la zona), si bien la fragilidad de la memoria llevó más tarde a la reapertura del aeropuerto a vuelos de larga distancia.

Por último, si alguna lección puede obtenerse de este caso es la permanente presencia de la incertidumbre. El hecho de que una causa ridículamente pequeña, puesta en combinación con otras no mucho más importantes, pueda provocar unos efectos de una magnitud desproporcionada, invita al mantenimiento de una vigilancia constante, mucho más allá del respeto a normativa y reglamentos.

Escrito el Thursday 12 de August 12Etc/GMT-2 2010 a las 3:37 pm. You can leave a response, or trackback from your own site.